La reforma en salud: comentarios al nuevo proyecto del gobierno

El gobierno ha presentado un proyecto de Ley Estatutaria en salud completamente diferente y en nuestra opinión, mucho más completo que el había presentado inicialmente y que tuvimos oportunidad de comentar. 

Es claro que los problemas financieros del sistema de seguridad social en salud deben ser enfrentados rápidamente por todos los poderes públicos (Gobierno, Congreso y Poder judicial), a fin de poder garantizar la existencia de un sistema justo y sostenible. El proyecto de Ley tiene algunos elementos positivos, pero suscita algunas preocupaciones. Vamos por partes. 

Aspectos positivos 

Entre los aspectos positivos vale la pena señalar que el proyecto busca mayor claridad sobre el Plan de Beneficios, lo cual, de lograrse, puede disminuir la litigiosidad del sistema, que hoy se manifiesta en el alto número de tutelas en salud. Queda claro en el proyecto que este Plan consiste en un conjunto de prestaciones explícitas, exigibles y necesarias para garantizar la vida y la salud de los afiliados. Este Plan deberá actualizarse cada dos años. 

El proyecto establece que en el caso de que haya prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios, pero que sean “pertinentes para atender las condiciones particulares del individuo”, el profesional de la salud podrá prescribir de forma excepcional aquellas que “se requieran con necesidad, que estén disponibles en el país y que sean costo-efectivas”. 

El proyecto propone excluir en todo caso (tanto del Plan de Beneficios como de las prestaciones extraordinarias) aquellas que sean únicamente cosméticas, las que no tengan evidencia científica, las que solo se ofrezcan por fuera del territorio colombiano, y las que no sean propias del ámbito de la salud. Recuérdese que a través de tutelas hay usuarios que han demandado y en muchas ocasiones obtenido elementos tales como zapatos deportivos, suscripciones para gimnasio, teléfonos celulares para llamar al médico, transporte y viáticos para familiares del paciente e incluso una ambulancia especializada parqueada las 24 horas frente a la casa del afiliado. (ver al respecto esta nota periodística . 

El NICE criollo 

Prevé el proyecto la creación de una entidad sin ánimo de lucro de naturaleza mixta de la cual podrán hacer parte, entre otros, las sociedades científicas. Esta entidad deberá establecer propuestas de criterios, protocolos, guías y procedimientos que observen el principio de sostenibilidad. Sería el equivalente, nos imaginamos, al Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE por sus siglas en inglés), (ver aquí la página web de este instituto). El Sistema Nacional de Salud inglés utiliza los conceptos y guías de NICE para establecer cuáles medicinas y tratamientos deben ser otorgados por los recursos del sistema, utilizando para ello tanto la evidencia científica, como la relación de costo-efectividad de las prestaciones. En lo sucesivo de esta entrada nos referiremos a la entidad propuesta por el Gobierno como el NICE CRIOLLO. 


Esta disposición es importante, porque es claro que los recursos del sistema son limitados. Valga la pena recordar que Colombia es un país que tiene una proporción de gasto en salud relativamente alta según estándares internacionales, y la mayoría de ese gasto se atiende con recursos públicos. Colombia es el uno de los países de mundo con mayor gasto público en salud como porcentaje del PIB (ver nuestra entrada anterior sobre el tema). 

Es conveniente entonces que las decisiones sobre los gastos del sistema dejen de ser asumidas por los jueces y pasen a ser responsabilidad de quienes sí saben de eso, y que además deben responder por sus actuaciones: las comunidades científicas y las autoridades de salud, y que esas decisiones tengan en cuenta, además de la efectividad de las prestaciones, la sostenibilidad del sistema (principio contemplado en el proyecto de ley del gobierno). 

El Plan de Beneficios 

El proyecto prevé una actualización del Plan de Beneficios una vez cada dos años. Se señala que para la actualización deben tenerse en cuenta los principios y criterios técnicos señalados en el mismo proyecto. Señala como fecha máxima para la primera actualización el 1 de Diciembre de 2011. 

A diferencia de lo que planteaba el proyecto anterior, este señala claramente que el Plan de Beneficios debe financiarse con cargo a la Unidad de Capitación. Claramente, esto le pone un límite al plan de beneficios: en el caso del régimen contributivo el valor de esta unidad debe ser igual a las siguiente ecuación: 

Valor recogido por el sistema contributivo/número de beneficiarios del sistema. 

El valor recogido en el sistema contributivo es igual a : 

porcentaje de contribución a la salud (excluyendo el porcentaje que se va para financiar el régimen subsidiado) X sueldo promedio de los cotizantes formales X número de cotizantes formales 

El número de beneficiarios del régimen contributivo es igual a: 

número de cotizantes formales X número de beneficiarios promedio por cotizante 

Debe quedar claro para todos los actores que existe un límite objetivo para la actualización y el crecimiento del POS, ahora llamado Plan de Beneficios. Obviamente, las autoridades tendrán otros instrumentos para ampliar los beneficios sin que el sistema se quiebre: controlar los costos. Y existen instrumentos para ello, como pudimos señalarlo en una anterior entrada.

Inquietudes sobre el proyecto de Ley

El proyecto no deja de suscitar algunas inquietudes. Planteo algunas de ellas:

El artículo 7 señala que debe establecerse un mecanismo para financiar la provisión de servicios no incluidos en el Plan de Beneficios. No es explícito el Proyecto en señalar cuál sería ese mecanismo (posiblemente ello será tema para otro proyecto de Ley). Para asegurar el principio de sostenibilidad, el proyecto establece que solo se podrá reconocer estos tratamientos “hasta el monto de recursos destinados para tal fin”.

Como es absolutamente previsible, la demanda de recursos puede superar eventualmente esta disponibilidad. Surge la pregunta. ¿con qué criterio se escogerán las prestaciones aceptadas y las que se rechacen? Recordemos que cada EPSs, según el proyecto, debe decidir si se acepta o no un tratamiento no contemplado en el Plan de Beneficios. Si bien el proyecto establece que deben tener en cuenta “la justificación financiera”, ello no es suficiente para asegurar el equilibrio del sistema. Del hecho que una prestación haya sido aprobada por nuestro “NICE criollo” como costo-efectiva no se deduce que automáticamente existan los recursos para financiarla. Si el presupuesto nacional destinó un monto, por ejemplo de 3 billones de pesos (recordemos que para el 2010 el monto total de los recobros no POS será de aproximadamente $2,5 billones) para este propósito, ¿que pasaría si estos recursos se acaban, por ejemplo, en el mes de Octubre? La respuesta que se les daría a los pacientes sería: ¿Qué pena, ha debido enfermarse antes? Sería conveniente sabe qué pensaría los jueces de tutela frente a este tipo de respuestas.

Otra posibilidad es que la inclusión o exclusión de prestaciones se haga a partir de un cálculo actuarial que tenga en cuenta tanto su incidencia como su costo. En la práctica, ello equivaldría a establecer una especie de Unidad de Capitación Extraordinaria. Es un trabajo técnico particularmente complejo, pero realizable, aun cuando siempre con algún margen de error.

El artículo 7 establece que para el pago de estas prestaciones extraordinarias “no habrá lugar a recobros”. Puesto que no pueden ellas financiarse con la UPC (el proyecto lo prohíbe), no se nos ocurre otro mecanismo diferente a que las EPSs pasen una cuenta de cobro a la entidad que administre el “mecanismo” especial destinado a la financiación de estas prestaciones. Si no se le quiere llamar a esta operación “recobro” esto es otro problema: estamos en frente a un simple problema semántico.

Vale la pena señalar, en fin, que una vez que un profesional de la salud haya recomendado un tratamiento no incluido en el POS, el proyecto establece que un Comité Técnico Científico de cada EPS debe pronunciarse en un término de dos días sobre la insuficiencia de las prestaciones explícitas contenidas en el POS, sobre la necesidad de servicios extraordinarios, y más preocupantemente, sobre “su justificación financiera”. Estos comités, por el mismo hecho de que son pertenecientes a una EPS específica, no podrán tener en cuenta las restricciones financieras globales del sistema (si se está acabando el dinero presupuestado para el año, por ejemplo). Lo máximo que podrán hacer es consultar los estudios hechos por nuestro NICE criollo, para saber si una determinada prestación es o no costo/efectiva.

Dada la abundancia de tutelas, y pese a la previsible ampliación del POS , debemos esperar que estos CTCs estén reunidos en sesión permanente. Los profesionales miembros de estos comités tendrán que ser de dedicación exclusiva a esta actividad. En caso de que el tratamiento sea negado, la documentación será enviada a la Superintendencia de Salud, quien tendrá plazo de siete días para pronunciarse, para lo cual valorará la "pertinencia de la prestación solicitada, la necesidad de la provisión extraordinaria, y la justificación financiera".

El proyecto no contempla cuál puede ser la consecuencia para la EPSs que niegue un tratamiento que ha debido aprobar, ni para la que apruebe uno que ha debido negar. El sistema de incentivos de los actores, en este caso de las EPs, es fundamental dentro de las reglas de juego del sistema.

Tareas inmediatas

El pleno funcionamiento de las reformas planteadas en el proyecto de ley exigirá la definición de las funciones y la puesta en funcionamiento del “NICE criollo”, el adelanto de los estudios por parte de este nuevo organismo sobre la conveniencia y costo/efectividad de las prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios, y la definición, posiblemente por vía legal, del “mecanismo” que financiará las prestación de los servicios "necesarios" pero no incluidos en dicho Plan de Beneficios. También será necesario conseguir los recursos adicionales, también a través de una reforma legal. Tareas complejas y que tomarán su tiempo. Por ello es mejor empezar cuanto antes, pero resolviendo primero las inquietudes y vacíos que existen en el actual proyecto.

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